Form Konfirmasi Pendaftaran QRIS STATIC

Pastikan Akun Telah Terverifikasi, Jika Status QRIS Static Anda masih dalam Proses Pengajuan atau Gagal

Informasi Pribadi

Nama Lengkap *

ID Agen *

Nomor HP *

Nomor NIK *

Nomor NPWP *

Email *

Jenis Usaha *

Nama Usaha *

Sesuaikan Nama usaha Anda dengan Jenis Usaha max 25 karakter hanya huruf dan angka.

Provinsi *

Kabupaten/Kota *

Kecamatan *

Kelurahan/Desa *

RT *

RW *

Kode Pos *

Mempunyai Toko Fisik? *

Alamat Lengkap *

Website Usaha

Jika Anda tidak mempunyai Toko Fisik, website wajib diisi.

Pendapatan Pertahun (dalam Rupiah) *

Sesuaikan dengan perkiraan pendapatan usaha Anda.

Mohon Melampirkan Foto Tempat Usaha ketika Pesan Terkirim